Bulletin d'adhésion 2010 Sud Randos 34

Publié le par Maryse

 (à transmettre par courrier ou à remettre à un animateur accompagné du règlement et du certificat médical)

 

Première inscription  ¨     Renouvellement   ¨  (cocher la case correspondante)
Madame      Mademoiselle      Monsieur          (rayer les mentions inutiles)
Nom :………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Commune : ………………………………………………………………….               Code Postal : ………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………………...

Adresse mail : ........................................................................ @............................................................ (le programme vous y sera adressé)
Type d’adhésion :
adhésion randonnée uniquement :
individuelle           35 euros
¨
familiale *             55 euros
¨  Compléter les informations ci-dessous
monoparentale *   40 euros
¨  Compléter les informations ci-dessous

adhésion multiactivités
individuelle      44 euros
¨
familiale *        71 euros
¨  Compléter les informations ci-dessous

Tarif spécial RSA (Joindre justificatif)
randonnée  individuelle             30 euros
¨
randonnée monoparentale *      35 euros
¨  Compléter les informations ci-dessous
randonnée familiale *                50 euros
¨  Compléter les informations ci-dessous
multiactivité individuelle            38 euros
¨
multiactivité familiale *              66 euros
¨  Compléter les informations ci-dessous

Déjà licencié FFRP        24 euros
¨ Joindre photocopie licence

* adhésion familiale : couple vivant sous le même toit, enfants devant être mineur
* adhésion monoparentale : un seul parent ou grand-parent avec ses enfants ou petits-enfants

joindre à l'inscription un certificat médical de non contre-indication.

Nom                                   Prénom                                     Date de naissance               Lien de parenté


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Conformément à l’article L. 3622-1 du code de la santé publique, la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant de l’absence de contre indication à la pratique des activités physiques et sportives (dans le cas d’une adhésion familiale, il est demandé un certificat par membre adhérent). Tout licencié qui se soustraira à la vérification de sa situation en regard des obligations du contrôle médico-sportif sera considéré comme contrevenant aux dispositions des règlements de la Fédération Française de la Randonnée Pédestre.

Fait à                                                                   le

Signature précédée de la mention "lu et approuvé"

 

 

 

 

 

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